Asesores de Seguros
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l
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Provincia:
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País:
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Expedido por:
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Sexo:
Maculino
Femenico
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Estado civil:
Casado/da
Soltero/ra
Divorciado/da
Separado/da
Viudo/da
Otro
*
Cuit/Cuil Nro.:
Es Ud. el conductor habitual?
Si
No
Datos del accidente:
A qué velocidad
horaria circulaba el vehículo en el
momento de producirse el accidente?
Velocidad en km/h:
*
Lugar:
*
Fecha:
*
Hora:
*
Hubo intervención policial?
si
No
Si la repuesta es "Si", complete esta parte,
de lo contrario
no.
Comisaría:
Folio/Acta Nro.:
Datos de los testigos
Hubo testigos?
si
No
Si la respuesta es "Si", complete esta parte,
de lo contrario no.
Testigo 1
Nombre:
Profesión:
Domicilio:
Teléfono:
Testigo 2
Nombre:
Profesión
Domicilio:
Teléfono:
Como ocurrio?
Describa la forma en que ocurrio el accidente.
Consecuencias?
Describa las consecuencias del mismo.
Monto de daños y taller.
Monto aprox.$:
Taller:
Dirección:
Teléfono:
Inspección:
indicar fecha
Lesiones a terceros.
Hubo lesiones a terceros?
si
No
Si la respuesta es "Si", complete esta parte,
de lo contrario no.
Damnificado 1
Nombre:
Domicilio:
Nat. de las lesiones:
Atendido en:
Damnificado 2
Nombre:
Domicilio:
Nat. de las lesiones:
Atendido en:
Damnificado 3
Nombre:
Domicilio:
Nat. de las lesiones:
Atendido en:
Daños a terceros:
vehículos
Propietario:
Domicilio:
Teléfono:
Conductor:
Domicilio:
Teléfono:
Tipo de vehículo:
Marca:
Modelo:
Patente Nro.:
Detalle de los daños ocasionados:
Daños a terceros:
animales
Propietario:
Domicilio:
Teléfono:
Detalles de daños a animales:
Daños a terceros:
inmuebles
Propietarios:
Domicilio:
Teléfono:
Ubicación del inmueble, detalle de daños y otros.
Responsable
Quién es a su juicio el responsable del accidente
y por qué?
Declaro que todos los datos especificados en esta
denuncia
son verídicos, responsabilizándome por
cualquier falsa
información u omisión.
Acepto de conformidad
Lugar y fecha:
